Pancreas MDCT & CTA

تومورهای پانکراس عموما" شامل آدنوکارسینومای مجاوری می باشند ولی سایر تومورهای دیگر نظیر کارسینومای سلولislet و انواع مختلف نئوپلاسمهای Cystic شامل micro cyst adenoma ، macro cyst adenoma / carcinoma و (IPMT) Intraductal papillary mucinous tumor می باشند . در اینجا ما بر روی پارامترهای CT ، تکنیکهای مواد حاجب و زمان بندی scan که با آشکار سازی و مشخص کردن تومورهای پانکراس در ارتباطند متمرکز می شویم .

هدف از تصویربرداری تومورها پانکراس با CT آشکار سازی تومورها و تعیین قابل برداشت بودن آنها است . به خصوص برای ما خیلی مهم است که مشخص کنیم آیا

هیچکدام از موارد زیر وجود دارند یا خیر:

بزرگ شدگی غدد ، ناهنجاریهای تضعیفی ( attenuation abnormalities) نظیر توده های جامد یا کیست و یا نکروز یا اتساع مجاری یا کالسیفه شدن . به علاوه تصویربرداری پانکراس به منظور تعیین integrity شریان هپاتیک ( HA ) ، شریان مزانتریک فوقانی ( SMA ) ، شریان طحالی ( SA ) ، ورید پورتال ( PV ) ، ورید طحالی ( SV ) نیز انجام می پذیرد . و بالاخره آشکارسازی گره های اطراف پانکراس نیز خیلی مهم می باشد .

به دنبال تزریق یکباره مواد حاجب ، پانکراس نسبتا" سریع آشکار می شود . تومورها نیز تقریبا" به شکل مشابه عمل می کنند ولی با کمی تأخیر و در مقایسه با پانکراس از کنتراست کمتری برخوردار خواهند بود . مشابه کبد ، فاز اولیه HA ( HAP ) ارزش کمی دارد اگر چه بر عکس کبد HAP تأخیری نیز برای بررسی پانکراس زود است . لذا باید تقریبا" 15 ثانیه بیشتر تأخیر داشت و تصویربرداری در حدود ثانیه 40 آغاز می شود که به نام فاز پانکراتیک یا فاز پارانشیمال ( PP ) نامیده می شود . در تصویربرداری پانکراس ،فاز وریدی ( VP ) مفید است.

بررسی مفیدترین فازها جهت تصویربرداری پانکراس به دقت مورد تحقیق قرار گرفته است . اخیرا" Fletcher و colleagues فازهای مختلف ( شریانی ، پانکراسی ، کبدی ) را برای آشکارسازی تومور و بررسی وضعیت عروقی مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که برای آشکارسازی تومور ، فاز شریانی دارای کمترین مزیت است در حالیکه PP و HAP بهتر بوده و تقریبا" مشابه هم عمل می کنند . در همان مطالعه مشخص شد که برای بررسی وضعیت عروقی مجددا" فاز شریانی ناکار آمده بوده و همچنین فاز پانکراسی نیز به خوبی فاز کبدی نمی باشد . بیشتر آدنوکارسینوماهای مجاری به سختی قابل آشکار شدن می باشند و هر چه ضایعه کوچکتر باشد مشکلات در آشکار کردن آن بیشتر خواهد بود . تصویربرداری 3D کمک خواهد کرد تا قابل برداشت بودن تومورهای کوچک را بررسی کنیم . تقریبا" 15% آدنوکارسینوماهای مجاری در خلال PP و PVP و isodense بوده و تشخیص آنها مشکل است . تغییرات مختلف پانکراس به خصوص در افراد سالمند که چربی بیشتری در پانکراس دارند قابل مشاهده است . پروتکل های MDCT برای تصویربرداری پانکراس کمی با کبد متفاوت است . برای یک اسکنر4 – Slice دتکتور 4 X 1.25 mm بوده و سرعت تخت نسبتا" کم است . این پارامتر ها تصویربرداری 3D عروق بهینه است ولی باعث طولانی شدن زمان حبس تنفس بیمار شده و آرتیفکت حرکتی را افزایش می دهند . با استفاده از اسکنر 8 - Slice ، دتکتور 8 X 1.25mm می شود . Pitch تا حدودی کمتر می شود ولی سرعت تخت به مقدار قابل ملاحظه ای افزایش یافته و سرعت چرخش کمی بیشتر می شود و لذا نویز کمتری خواهیم داشت . طراحی دتکتور 16 X 0.625 mm در اسکنر 16 – Sliceباعث نویز بسیار زیادی خواهد شد . اگر Pitch کاهش یابد دور تشعشع خیلی افزایش خواهد یافت . البته قابل بحث خواهد بود که در بیماری با آندوکارسینومای پانکراس بحث دوز تشعشع خیلی بحرانی نخواهد بود . نویز را می توان با طراحی دتکتور 16 X 1.25 mm ، کمی کاهش Pitch و کمی سرعت تخت بیشتر کاهش داد . برای فاز وریدی طراحی دتکتور به 16 X 0.625 mm و Pitch : 1.75 و زمان چرخش 0.5 ثانیه تغییر می یابد .

از منظر تجویز مواد حاجب و زمان بندی اسکن ، 125 ml ماده حاجب با غلظت بالا با سرعت 4 ml / s تزریق شده و به دنبال آن Saline chaser 1 ml/kg نیز تزریق می شود . تصویربرداری PP در حدود 40 ثانیه بعد با استفاده از Trigger خودکار آغاز می شود . برای فاز وریدی از تأخیر 65 ثانیه استفاده می شود .

سرعت تزریق مواد حاجب نیز اهمیت دارد . در یک مطالعه سرعت تزریق کنتراست 2.5 ml / s با 5 ml / s در تصویربرداری پانکراس و کبد مورد مقایسه قرار گرفت و ثابت شد که در سرعت 5 ml / s Peak Enhancement بیشتر و زمان رسیدن به Peak کوتاه تر است ، شکل 3 این مسأله را نشان می دهد .

ادامۀ مطالعات این مقاله تنها بر آدنوکارسینوما متمرکز خواهند شد . در سال 2004 ، 27400 مورد جدید که عموما" از بیماران پیر بوده و میزان بروز بین زنان و مردان برابر بوده وجود داشته است . اطلاعات نشان می دهند که علیرغم بهبود در آشکارسازی و درمان ، میزان بقا چندان تفاوت مشخصی نداشته است . البته این اطلاعات شامل اطلاعات مربوط به MDCT نمی شود و امید است که با در نظر گرفتن MDCT این آمار بهتر شوند . بیشتر آدنوکارسینوماها در پانکراس رخ می دهند با این وجود آنهایی که در قسمت دم رخ می دهند تهاجمی تر بوده و به دلیل اینکه مدت طولانی تری خاموش می باشند ، در هنگام تشخیص بزرگتر می باشند . گره های لنفاوی اطراف دئودنوم ، سلیاک و دئودنوم . مثالی از الگوی متاستاتیک از سطان پانکراس در شکل 4 آمده است . دو ندول در دیوارۀ داخلی سکوم وجود دارند که احتمالا" ناشی از پخش داخل صفاقی در طول فرانتر رودۀ باریک است .

تنها روش درمانی حاضر برای سرطان پانکراس جراحی وحذف است . مطالعۀ اولیه ای نشان داد که دقت نهایی helical CT در ارزیابی قابلیت جراحی تومور 70% است و یکی از شایع ترین دلایلی که یک تومور غیر قابل جراحی به نظر می رسد مشکلات عروقی تومور است . به همین دلیل جدیدا" Curved Plannar مورد علاقه اند چون تصویری از پانکراس در طول محور طولی به دست می دهند .

به طور کلی توانایی رادیولوژیستها برای تشخیص قابل جراحی بودن تومور پانکراس افزایش یافته است . عوامل مؤثر در این افزایش عبارتند از : آزمایشات چند فازۀ MDCT به خصوص آنهایی که در فازهای وریدی و پانکراسی انجام می شوند ، غلظت های بیشتر موادحاجب و سرعت های تزریقی بالاتر که باعث افزایش میزان ید در فازهای شریانی اولیه می شوند و استفاده از سیستمهای 3D و Curved Plannar .

CT اسکن از کبد
کلمه هپاتیک به معنی « مربوط به کبد » می باشد . CT اسپیرال در نشان دادن بیماری های هپاتیک حساسیت بسیار بالایی دارد .
آن دسته از بیماریهای هپاتیک که در CT قابل توجه می باشند بقرار زیر هستند :
کیست هیداتیک
عفونت هیداتیک در اثر کرمهای کوچکی به نام تینااکینوکوک Taehia ecchinococcus به وجود می آید . کبد متداولترین محل برای توسعه سیستم های ناشی از هیداتیک است .
در دیواره سیست کلیسفیکاسیون پاتولوژیکی بوجود می آید که بوسیله رادیوگرافی یا CT بخوبی قابل رویت است . این سیست ها را در CT شکم روتین و حتی بودن تزریق کنتراست می توان مشاهده نمود .
کوله سیست cholecystitis
این بیماری به معنی التهاب دیواره کیسه صفرا می باشد و در دو نوع حاد یا مزمن دیده می شود . و هر دو نوع ممکن است با سنگ کیسه صفرا

همراه باشد . برای تشخیص کوله سیست یا سنگهای صفراوی CT شکم روتین می تواند جوابگو باشد .
هپاتیت Hepatitis
هپاتیت می تواند ناشی از عوامل میکربی یا ویروسی باشد و به انواع مختلف تقسیم می شود شایع ترین مورد هپاتیت هپاتیت های ویروسی است . هپاتیت مزمن منجر به نارسایی کبدی و سیروز می گردد که در CT شکم روتین قابل بررسی است .

سیروز cirrhosis
سیروز عارضه ایست که در آن سلولهای فیبروزی جانشین سلولهای کبدی نابود شده می گردند در نتیجه کبد سفت و چروکیده می شود .
سیروز علل مختلفی دارد که رایج ترین ایتولژی هپاتیت ویروسی و استعمال زیاد الکل است .
سیروز یک اختلال مزمن و پیشرونده است و فیبروزیس در این بیماری می تواند سبب افزایش فشار پورتال portal hypertension گردد که غالباً همراه با واریس انتهای مری ، لیگامان گاستر و هپاتیک و ناف طحال است . CT اسپیرال روتین از ناحیه کبد و شکم می تواند واریس و عروق کلاترال سیستم پورتال را بخوبی نمایش دهد .
همچنین سیروز در CT را می توان با کاهش اندازه لوب راست کبدی و قطعه مدیال لوب چپ و بزر

گی جبرانی قطعه لاترال لوب چپ و لوب Caudate مشاهده نمود .
انفیلتراسیون چربی infiltration
کبد چرب ناشی از تجمع برگشت پذیری گلیسرید است و علل متداول آن چاقی ،‌ مصرف زیاد الکل starvation ...
انفیلتراسیون می تواند عمومی ، لوبولار ، سیگمنال یا فوکال می باشد و در CT شکم بدون کنتراست بصورت پررنگ دیده شدن پورتال دیده می شود .
نئوپلاسم ها
CT نقش اساسی در نمایش تومورهای کبدی و متاستازها دارد . کبد متداولترین محل برای متاستاز کارسینوماهای کولون ، پستان ، ریه ، پانکراس و ملانوماها و سارکوماها هستند . در حقیقت متاستازها 20 برابر رایج تر از نئوپلاسم های اولیه کبدی هستند .
درصد بالایی از نئوپلاسم های کبدی خون را از شریان کبدی می گیرند . از طرفی 80% خون رسانی کبد توسط سیستم پورتال تأمین می شود و تنها 20% آن از شریان کبدی است . از این رو CT دینامیک کبد در نمایش نئوپلاسم ها بر CT روتین ارجحیت دارد . فاز دوئل ( شریانی و پورتال ) آشکارسازی متاستازها و نئوپلاسم ها را به حداکثر می رساند . تومورهای پرعروق در فاز شریانی آشکار می شوند و ضایعات هیپرواسکولار خوش خیم یبشترین اندیکاسیون را در فاز شریانی دارند . در 37% بیماران تومورهای 5/1 سانتی متر یا کمتر قابل تشخیص بودند . بدنبال فاز شریانی CT در فاز پورتال نیز انجام می شود که 8% افزایش در تشخیص ضایعات کبدی نشان می دهد . فاز دوئل آشکارسازی کارسینومای هپاتوسلولار پر عروق کوچک را بحداکثر می رساند .
حساسیت روش دوئل در آشکارسازی متاستاها 80 تا 85% تخمین زده می شود که برای ندولهای بزرگتر از یک سانتی متر 99% و کوچکتر از یک سانتی متر 68% است .
همانژیوم
همانژیوم تومور بافت عروقی است و انواع مختلف دارد . و در ماهیچه ها ،‌ پوست ، استخوان ، کبد و مغز اغلب دیده می شود . همانژیوم ها معمولاً بدون علامت هستند و در CT یا سونو تشخیص داده می شوند . البته گاهی درد ، تهوع و علائم شکمی نیز مشاهده می شود .
همانژیوم کبدی نیز از اندیکاسیون های CT دینامیک کبد با فاز دوئل می باشند . البته در برخی از مراکز CT اسکن قبل از تزریق کنتراست و شروع فاز دوئل ، CT اسکن ساده و بدون کنتراست تزریقی از کبد بعمل می آید .
تزریق ماده کنتراست و تشدید کنتراست کبدی
CT اسکن از ناحیه شکم چه با روش روتین و چه دینامیک نیاز به کنتراست خوراکی و تزریقی دارد . کنتراست خوراکی در مواردی که CT جهت بررسی پارانشیم کبدی است قابل حذف است و در همانژیوم ها می توان تنها به کنتراست تزریقی اکتفا نمود ولی معمولاً جهت اطمینان بیشتر کنتراست خوراکی نیز به بیمار داده می شود . مقدار کنتراست تزریقی حدود 1 الی 5/1 سی سی برای هر کیلو وزن بدن است ( بطور معمول 120 تا 150 سی سی استفاده می شود ) .
به هر حال با تزریق کنتراست ابتدا این ماده با شریان هپاتیک در عرض 20 ثانیه به کبد می رسد و در اسکن دینامیک و فاز شریانی ( اسکن پس از 20 ثانیه از شروع تزریق ) تراکم شریانی کبدی همرنگ با آئورت دیده می شود . در این مرحله هنوز مقدار زیادی از ماده به کبد نرسیده است زیرا شریان هپاتیک حدود خونرسانی کبد را بعهده دارد . از این رو تراکم رگهای خون رسانی نسبت به پارانشیم کبدی بیشتر است و رگها سفید دیده می شوند علاوه بر شریان هپاتیک ورید پورتال نیز در ناف کبد به وضوح نمایان می گردند . پس از یک دقیقه قسمت اعظم کنتراست با ورید پورتال که 75 الی 80% بار خونی کبد را به دوش می کشد به کبد می رسد در این مرحله یعنی فاز پورتال سیستم پورتال و ورید اجوف تحتانی پررنگتر از شریانها دیده می شوند و شریانها کمرنگ تر مشاهده می گردند . ولی بتدریج ماده از رگها خارج شده و تعادلی بین مقدار ماده کنتراست در عروق خونی و خارج از آن برقرار می شود و کنتراست درمایع میان بافتی و خود بافت بحال تعادل در می آید و تمامی کبد تیرگی یکنواخت بخود می گیرد . این حالت را حالت تعادل یا equilibrium گویند که معمولاً 4 تا 5 دقیقه پس از شروع تزریق مشاهده می گردد . در این میان توده ها و متاستازها بسته به میزان خونی که به آنها می رسد در این رهگذر نقش متفاوتی ایفا می کنند و با توجه به ساختار عروقی خود در مراحل مختلفی از تشدید قابل تشخیص هستند مثلاً همانژیومهای کاورنوس که شایع ترین تومورهای خوش خیم کبدی هستند در مراحل تأخیری هنوز کدر دیده می شوند زیرا تخلیه کنتراست از آنها کندتر از بافت طبیعی کبد انجام می شود . در صورتی که متاستازهای کم عروق با منشأ کارسینوم کولون در مراحلی که کبد بیشترین تیرگی خود را دارد با بافت نسبتاً روشن و کم تراکم خود بهتر تشخیص داده می شوند .
CT اسکن روتین از کبد
150-120 سی سی ماده کنتراست با سرعت 3-2 سی سی در ثانیه تزریق می شود . 70-60 ثانیه پس از شروع تزریق ( با توجه به جثه بیمار مقدار دارو و زمان تأخیر کم و زیاد می شود ) اسکن شروع می شود ضخامت برشها برای کبد 7-5 میلی متر بوده و پیچ pitch دستگاه 5/1 ( یا کمتر از 2 ) انتخاب می شود . همانطوریکه قبلاً ذکر شد از کنتراست خوراکی ( 40-30 سی سی ماده حاجب در 1200-1000 سی سی آب یا آبمیوه ) نیز در CT روتین شکم استفاده می شود که از 5/1 ساعت تا 2 ساعت قبل از شروع CT به فاصله های منظم به بیمار داده می شود .
در صورت مشاوره ضایعه در کبد برشهای تأخیری ( پس از حدود 10 دقیقه ) کمک بسیاری به تشخیص می نماید .
CT دینامیک از کبد


در این روش CT اسکن همراه با تزریق کنتراست انجام می گیرد عبارت دیگر CT قبل از پایان تزریق شروع می شود و نمایش کبد در فازهای شریانی و وریدی یا پورتال صورت می گیرد .
150-120 سی سی کنتراست با سرعت 5-4 سی سی در ثانیه ( با استفاده از آنژیوکت درشت ) تزریق می شود . شروع اسکن 30-20 ثانیه پس از شروع تزریق برای فاز شریانی می باشد ( با ضخامت 7-5 میلی متر و پیچ 5/1 ) 70-50 ثانیه پس از شروع تزریق برشها مجدداً تکرار می شوند تا کبد را در فاز پورتال یا وریدی نمایش دهند . معمولاً فاز شریانی را از پائین کبد تا دیافراگم و سپس فاز وریدی را از بالا تا پائین انجام می دهند .
غالباً CT دینامیک کبد در صورت مشاهده ضایعه نیاز به برشهای تأخیری دارد که 5-2 دقیقه بعد ( بستگی به اندازه ضایعه دارد ) از محل ضایعه گرفته می شود و گاهی تا حدود 15 دقیقه این برشها ممکن است چند بار تکرار شود تا تخلیه شدن ضایعه را از ماده کنتراست مشاهده کنیم .
از این رو روش بنام تری نیز گفته می شود . که در مورد همانژیومها انجام می شود ولی در مواردیکه فقط مشکوک به کارسینوماها یا متاستازها هستیم فاز سوم یا تأخیری نیاز نیست و روش دوئل بتنهایی می تواند جوابگو باشد

 

منبع:prin.ir